Langkah-Ku Tanpa Alas Kaki

SURAT KESEDIAAN
MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA


Nomor    :       
Sifat    :    Segera -        K e p a d a  
Lampiran
Perihal    :
:    1 (satu) berkas
Kesediaan menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kabupaten/ Kota          Yth. Ketua KPU Provinsi  Sumatera Barat
                di-
           T  e m p a t
                     
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor..../KPU-Prov-003/III/2013 perihal Permintaan Kesediaan Menjadi Tim Seleksi Anggota KPU Kabupaten/Kota, bersama ini dengan hormat disampaikan kesediaan untuk menjadi Tim Seleksi Calon anggota KPU Kabupaten/Kota……………….

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini terlampir disampaikan dokumen kelengkapan pendukung sebanyak 7 (tujuh) rangkap sebagai berikut :
1.    pasfoto berwarna 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 x 6 sebanyak 7 (tujuh) lembar;
2.    fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3.    fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4.    surat kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota  KPU Kabupaten/Kota;
5.    surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6.    surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
7.    surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, dalam hal calon Tim Seleksi pernah menjadi anggota partai politik;
8.    surat pernyataan bersedia tidak mencalonkan diri sebagai calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Indonesia;
9.    daftar riwayat hidup;
10.    surat rekomendasi dari pimpinan instansi atau pimpinan organisasi, dalam hal calon anggota Tim Seleksi diusulkan oleh instansi atau organisasi profesi.

Demikian disampaikan kepada Saudara, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,




……………………………………



Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 02 Tahun 2013 tentang Seleksi Anggota Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota
Pasal  9 disebutkan :
Setiap calon Tim Seleksi calon anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :
a.    berpendidikan paling rendah S-1;
b.    berusia paling rendah 30 tahun;
c.    dilarang mencalonkan diri sebagai calon Anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Indonesia;
d.    memiliki reputasi, kredibilitas, integritas dan rekam jejak yang baik;
e.    memahami permasalahan pemilu;
f.    tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung pada saat terdaftar sebagai calon Tim Seleksi;
g.    tidak sedang menjabat sebagai anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota.

Pada Pasal   10 disebutkan :
Kelengkapan persyaratan Tim Seleksi, meliputi :
b.    pasfoto berwarna 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 x 6 sebanyak 7 (tujuh) lembar;
c.    fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
d.    fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
e.    surat kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota  KPU Kabupaten/Kota;
f.    surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
g.    surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
h.    surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, dalam hal calon Tim Seleksi pernah menjadi anggota partai politik;
i.    surat pernyataan bersedia tidak mencalonkan diri sebagai calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Indonesia;
j.    daftar riwayat hidup;
k.    surat rekomendasi dari pimpinan instansi atau pimpinan organisasi, dalam hal calon anggota Tim Seleksi diusulkan oleh instansi atau organisasi profesi.

























SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI CALON
ANGGOTA TIM SELEKSI KPU KABUPATEN/KOTA





Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama    :    ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin    :    ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir/Usia    :    ………………………………………………/........... Tahun;
Pekerjaan/Jabatan    :    ……………………………………………………………………….
Alamat        :    ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

                       
       
dengan ini menyatakan kesediaan menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kabupaten/Kota*)…………………….. . Jika kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.


                        …………………., ……………… ……

                  Yang Membuat Pernyataan,
         

   

    (………………………………………..)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.













SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DI HUKUM PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH



Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama    :    …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin    :    …………………………………………………………………………
Tempat Tgl.Lahir/Usia    :    ………………………………………………/........... Tahun;
Pekerjaan/Jabatan    :    …………………………………………………………………………
Alamat        :    …………………………………………………………………………


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidanan penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Tim Seleksi KPU Kabupaten/Kota*)…………………………….


                        …………………., ……………… ……

                                 Yang membuat pernyataan,



    (………………………………………..)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.





















SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK



Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama    :    …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin    :    …………………………………………………………………………
Tempat Tgl.Lahir/Usia    :    ………………………………………………/........... Tahun;
Pekerjaan/Jabatan    :    …………………………………………………………………………
Alamat        :    …………………………………………………………………………


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Tim Seleksi KPU Kabupaten/Kota*)…………………………….


                        …………………., ……………… ……

                                 Yang membuat pernyataan,



    (………………………………………..)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
























SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK
LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR



Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*)  Partai  ……………………………..........
Menerangkan bahwa :

Nama    :    …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin    :    …………………………………………………………………………
Tempat Tgl.Lahir/Usia    :    ………………………………………………/........... Tahun;
Pekerjaan/Jabatan    :    …………………………………………………………………………
Alamat        :    …………………………………………………………………………


Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai …………………. , Yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai ……………………. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal …. Bulan …………………..   Tahun …..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Tim Seleksi KPU Kabupaten/Kota*)………………………


                        …………………., ……………… ……

                                 Dewan Pimpinan
    Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*)
          Partai ……………………




                                                                           (………………………………………..)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.













SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA KPU
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DAN BERSEDIA TIDAK MENCALONKAN
DIRI SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA





Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama    :    …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin    :    …………………………………………………………………………
Tempat Tgl.Lahir/Usia    :    ………………………………………………/........... Tahun;
Pekerjaan/Jabatan    :    …………………………………………………………………………
Alamat        :    …………………………………………………………………………


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon anggota Tim Seleksi KPU Kabupaten/Kota*) ………………………….…      , tidak sedang menjabat sebagai anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota dan jika terpilih nanti, bersedia tidak mencalonkan diri sebagai calon anggota KPU Kabupaten/Kota. Jika kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala keonsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



                        …………………., ……………… ……

                                 Yang membuat pernyataan,



    (………………………………………..)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.











Kode :  Akademisi/Profesional/Masyarakat*)



DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1    Nama    :    …………………………………………………………...
2    Jenis Kelamin    :    …………………………………………………………...
3    Tempat Tgl.Lahir/Usia    :    ……………………………………………/........... Tahun;
4    Pekerjaan/Jabatan    :    …………………………………………………………...
5    Alamat        :    …………………………………………………………...
6    Status Perkawinan    :    a.    Belum/Sudah/pernah kawin *)
b.    Nama istri/suami *)  ………………………….
c.    Jumlah anak  ………(………………………) orang.
7    Pekerjaan    :   
8    Riwayat Pendidikan **)    :    a.    ……………………………………………………….
b.    ……………………………………………………….
c.    ……………………………………………………….
d.    ……………………………………………………….
e.    ……………………………………………………….
9    Pengalaman Pekerjaan    :   
    a.    khusus kepemiluan **)    :    a.    ………………………………………………….……
b.    ………………………………………………….……
c.    ………………………………………………….……
d.    ………………………………………………….……
e.    ………………………………………………….……
    b.    non Kepemiluan **)    :    a.    .………………………………………………………
b.    .………………………………………………………
c.    .………………………………………………………
d.    .………………………………………………………
e.    .………………………………………………………
10    Karya Tulis/Publikasi    :   
    a.    khusus kepemiluan/demokrasi **)    :    a.    ….……………………………………………………
b.    ….……………………………………………………
c.    ….……………………………………………………
d.    ….……………………………………………………
e.    ….……………………………………………………
    b.    non kepemiluan **)    :    a.    .………………………………………………………
b.    .………………………………………………………
c.    .………………………………………………………
d.    .………………………………………………………
e.    .………………………………………………………
11    Lain-lain    :   






                                                                   2

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon  Anggota Tim Seleksi KPU Kabupaten/Kota*)…………………………..

                                                                          …………………., ……………… ……

         Yang Membuat Pernyataan,
             

   

    (………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
**) Dapat ditambah sesuai kebutuhan