Langkah-Ku Tanpa Alas Kaki

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU Provinsi Jambi.
......................, .............................
Yang membuat pernyataan,
( …………………………………….. )
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../.......tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU Provinsi Jambi.
......................, .............................
Yang membuatpernyataan,
( …………………………………….. )
Materai
6.000
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ................................ menerangkan bahwa :
N a m a : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................../...... tahun;
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .................. yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai ................... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal .... bulan ..... tahun ......
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU Provinsi Jambi.
......................, ........................ ......
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *)
Partai ...........................
( ........................................ )
Cap
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .................................................../... tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPU Provinsi Jambi setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Negara RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Jambi.
......................, ........................ ........
Yang membuatpernyataan,
( …………………………………….. )
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .............................................../ .....Tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai Anggota KPU Provinsi Jambi sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaannya. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU ProvinsiJambi sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat pada
:
Pada tanggal
:
Yang membuatpernyataan,
( …………………………………….. )
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD)SELAMA MASA KEANGGOTAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................../....... tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPU ProvinsiJambi, jika terpilih nanti, bersedia tidak mendudukiPolitik, Jabatan Di Pemerintahan Dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU ProvinsiJambi sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat pada
:
Pada tanggal
:
Yang membuatpernyataan,
( …………………………………….. )
Materai
6.000
Kode unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat*)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. N a m a : ................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................
4. Pekerjaan/Jabatan : ................................................................
5. Alamat : ................................................................
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ......................
c. jumlah anak ................ orang.
7. Pekerjaan : ................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ...........................................................
b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ...........................................................
e. ...........................................................
9. Pengalaman Pekerjaan
a. khusus kepemiluan : a. ...........................................................
b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ...........................................................
b. non kepemiluan : a. ...........................................................
b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ...........................................................
10. Karya Tulis/Publikasi
a. khusus kepemiluan/
demokrasi : a. ...........................................................
b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ...........................................................
b. non kepemiluan : a. ...........................................................
b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ...........................................................
PAS
PHOTO
3 X 4
11. Lain-lain : ................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Jambi.
......................, ........................
Yang Membuat,
( …………………………………….. )
Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.
Materai
6.000
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON
ANGGOTA KPU PROVINSI JAMBI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ...................................................../.....Tahun.
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi Jambi berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi Jambi ........... Nomor ......... tanggal ....................
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 11 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
......................, ........................ ....
PENDAFTAR,
( …………………………………….. )
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .............................................../ .....Tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................................................................
Alamat : .................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Jambi sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf m Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat pada
:
Pada tanggal
:
Yang membuatpernyataan,
( …………………………………….. )
Materai
6.000
PEDOMAN PENYUSUNAN
MAKALAH TERSTRUKTUR
Petunjuk:
Jawab pertanyaan masing-masing tema maksimal dalam 2 halaman kertas kwarto A4 spasi 1.
1. Tema Kepemimpinan
a. Jika diberiskor 1 s.d 100, berapa anda menilai kemampuan ke pemimpinan anda ? Mengapa ?
b. Deskripsikan pengalaman apa yang bisa membuktikan kualitas dan karakter kepemimpinan anda ?
2. TemaIntegritas
a. Jika diberiskor 1 s.d 100, berapa anda menilai tingkat integritas anda? Mengapa ?
b. Deskripsikan pengalaman yang bisa membuktikan derajat integritas anda ?
3. TemaIndependensi
a. Jika diberiskor 1 s.d 100, berapa anda menilai tingkat independensi anda ? Mengapa?
b. Deskripsikan pengalaman yang bisa membuktikan derajat independensi anda ?
c. Bagaimana sikap anda ketika terdapat kepentingan partai politik tertentu meminta kepentingannya diakomodasi dan jika tidak diakomodasi akan terjadi keguncangan politik yang besar ?
4. Tema Kompetensi Kepemiluan
a. Mengapa pemilu itu penting dalam negara demokrasi ?
b. Jelaskan hubungan antara sistem pemilu, sistem kepartaian, dan sistem pemerintahan?
c. Jelaskan siklus/tahapan penyelenggaraan pemilu?
d. Apa yang akan anda lakukan untuk menciptakan pemilu yang berkualitas?